术者：张成海，主任医师，北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心

病人资料：
患者男性，58岁，BMI：31.3。主因“上腹部隐痛不适3月余”入院。术前胃镜提示近端胃体近贲门溃疡型肿物，约3*4 cm。活检病理：低分化腺癌。腹部CT提示：贲门近胃底溃疡隆起肿物，浸润浆膜下，胃周小淋巴结，胃胰脂肪间隙清晰。cT3N1M0。胃肠肿瘤标志物：CEA 2.27，CA199 12.44。于2024年2月行全腹腔镜下全胃切除+食管空肠Roux-en-Y吻合（Π式吻合）。术后病理TNM分期：pT3N2M0。淋巴结4/30。

摘要：
肥胖胃癌患者，操作空间受限，一定程度增加手术难度，需要术者和助手的配合，注重利用肝脏拉钩，或者肝左外叶悬吊，和患者体位改变充分暴露术野。
游离大网膜：在胃结肠韧带左侧进入小网膜囊内，肥胖患者游离大网膜，在游离过程中不断判断和调整分离方向，避免损伤系膜血管及结肠壁。游离脾曲，注意牵拉离断，避免脾被膜撕裂。
清扫幽门区及12组：遵循膜解剖理念，解离横结肠系膜与胃系膜，显露网膜右静脉汇入胃肠干，清扫6组。离断十二指肠后，清扫5组淋巴结，根部离断胃右血管；沿肝固有动脉鞘外清扫12a组淋巴结并显露门静脉，清扫12p。此步骤，先离断十二指肠，方便清扫12p。
清扫腹腔干中央组淋巴结：助手提起胃胰皱襞，主刀左手下拉胰腺被膜，避免用力压胰腺，此区域注意冠状静脉的汇入点，避免出血或者意外离断。清扫9组淋巴结，注意避免损伤下腔静脉。清扫11p组淋巴结，需要暴露脾动静脉近段。
清扫脾门淋巴结：左高头高体位，充分暴露，沿脾血管表面清扫，超声刀非工作端贴着血管表面安全充分清扫脾门淋巴结。
消化道重建选择和注意事项：根据吻合口位置和空肠系膜条件（肥厚，长短）选择吻合方式，本例患者肿瘤位于齿状线以下，食管下段充分游离，比较适合Π式吻合。吻合过程，注意避免进入食管夹层，可胃管引导置入吻合器。如果吻合后小肠系膜张力大，需要游离空肠系膜。