术者：王华摄（主刀），博士，中山大学附属第六医院
林义佳（一组），博士，中山大学附属第六医院
梁文添（镜手），学士，信宜市中医院

病人资料：
27岁女性患者，因“上腹不适1年加重2月”入院，完善相关检查后诊断胃窦低分化腺癌cT3N1M0并幽门梗阻，行MDT讨论后行腹腔镜下远端胃癌根治术。

摘要：
探查腹腔、悬吊肝脏后切开胃结肠韧带后向左侧游离，清扫4sb组淋巴结及离断胃网膜左血管、1支胃短血管后裸化胃大弯侧。向右侧切开胃结肠韧带后清扫6组淋巴结及离断胃网膜右血管，裸化十二指肠壁。沿胃十二指肠动脉向近端显露胃右血管后清扫7、8、9及11p组淋巴结并离断胃左血管。经前方清扫5组淋巴结、离断十二指肠后清扫8a、12组淋巴结。裸化胃小弯侧并清扫1、3组淋巴结后离断胃完成远端胃癌切除。距屈氏韧带20cm处行结肠前胃空肠吻合并在距胃空肠吻合口3cm处行输入袢Uncut闭合，然后距胃空肠吻合口35cm处输出袢与输入袢行侧侧吻合完成Uncut-Roux-Y消化道重建。术后患者ERAS恢复顺利，术后诊断：胃窦低分化腺癌T3N2M0。

视频描述：我们采用常规的5孔法建立Trocar孔，主刀位于患者左侧，患者取平卧分腿头高15度。建立气腹后先进行腹腔镜探查，重点观察膈下、镰状韧带、附件及盆底，患者无腹水无明显肿瘤种植，肿瘤位于胃窦，结合术前资料决定行远端胃癌根治术。采用从左到右、从下到上、从后到前的手术路线行远端胃癌的切除和淋巴结清扫。为了操作方便我们先悬吊肝脏，先距肝缘1cm切开肝胃韧带，然后用中号hemolock和荷包线将肝左外叶提拉贴近腹壁。助手将大网膜向上提并向两侧展开，主刀向下牵拉横结肠形成三角牵拉，然后从横结肠上缘近中央的大网膜无血管处切开胃结肠韧带进入网膜囊，其实在腔镜手术中，三角牵拉几乎无所不在。左侧游离胃结肠韧带到脾下极，切断罪恶韧带沿胰尾上缘游离显露裸化胃网膜左血管，保留脾下极血管，根部离断胃网膜左血管并清扫4sb。助手将网膜向右侧牵拉后继续向前裸化并离断第1条胃短血管，然后裸化胃近端的大弯侧备胃离断用。
向右侧游离胃结肠韧带至结肠肝曲，将大网膜置入肝胃间后从胰头下缘切开并进入胃结肠系膜融合间隙，分离胃网膜右侧系膜至十二指肠，游离显露henle’s干的属支。其实胃大弯侧的游离清扫就像向两侧缓缓打开的卷轴，我们先沿横结肠切开胃大弯侧的韧带，最后再处理位于卷轴中心的血管。在胰十二指肠上前静脉汇入前根部离断胃网膜右静脉并清扫6v组淋巴结，贴胰腺游离显露胃网膜右动脉，根部离断网膜右并清扫6a组淋巴结，继续游离显露幽门下动脉，这例患者GDA发出近端型幽门下动脉，离断幽门下动脉并清扫6i组淋巴结，裸化十二指肠备离断用。沿GDA向近心端游离显露胃右血管后置入纱块做为标志然后从小弯侧操作。
在标志纱块的指引下游离显露胃右血管，根部离断胃右血管清扫5组淋巴结后60mmEndocut蓝钉离断十二指肠。将胃推至左上腹后助手左手钳向前上方提拉胃胰韧带、主刀左手下压胰腺充分显露胰腺上缘。向右沿肝总动脉前方清扫8a组淋巴结，显露脾动脉起始部后沿胰腺上缘脾动脉表面清扫11p组淋巴结，拓展Toldt间隙清扫9组淋巴结。肝总动脉前方离断冠状静脉，清扫7组淋巴结，裸化、根部离断胃左动脉。在远端胃手术中，我们一般会使用到3个中号hemolock，2个吊肝1个夹闭胃左动脉。在显露门静脉的过程中，超声刀要小口钳夹，层层剥离以免误伤门静脉。在肝总动脉后方、门静脉和脾静脉交界处经常存在较为粗大的淋巴管，我们用hemolock结扎淋巴管防止术后淋巴结渗出过多。在清扫12组淋巴结时也要注意保护其后方的下腔静脉以免引起难以控制的出血。
打开胃膈韧带，向上游离至贲门处。在清扫1、3组淋巴结时，我们采取先后再前两面夹攻的策略，助手左手钳在下方右手钳在后方的“左下右上”的方法展开胃小弯侧系膜的后叶，超声刀游离后叶后就可以比较轻松地游离前叶完成淋巴结清扫了。然后60mmEndocut金钉离断胃近端完成肿瘤的根治性切除。在整个切除过程中，我们就像从胃的左下方开始，顺时针画个完整的圆圈。
在距屈氏韧带20cm处，我们用60mmEndocut蓝钉行胃空肠吻合，输入袢对大弯在胃的大弯侧吻合，然后用3-0倒刺线行共同开口全层+浆肌层连续缝合。在关闭共同开口时，要注意根据胃侧和小肠侧的开口大小适当调整针距及不要缝合包埋过多以免引起输出袢狭窄。在输入袢距吻合口3-5cm处找一无血管处用超声刀分开系膜并用闭合器闭合肠管。在输出袢距胃空肠吻合口35cm处与输入袢行Braun吻合，我们先用Endocut蓝钉行侧侧吻合后3-0倒刺线行共同开口全层+浆肌层连续缝合。最后，扩大脐下切口取出标本。患者术后走ERAS流程，术后第1天下地及进食流质，术后第3天进食半流，术后第6天康复出院，术后病理胃窦低分化腺癌T3N2M0。

利益冲突声明：无利益冲突。