术者：李新宇 福建省泉州市第一医院

病人资料：
女性，33岁，BMI: 25 kg/㎡
胃镜提示：“胃体中上部小弯侧不规则溃疡，底不平，周围粘膜粗糙不平伴堤样隆起并糜烂，边界欠清楚”。
病理：“（胃体）低分化腺癌”
全腹增强CT提示：胃体小弯侧胃壁局限性增厚
术前诊断：1、胃体低分化腺癌（cT3N0M0） 2、轻度贫血。

摘要：
根据指南，给予腹腔镜全胃切除手术，术前特殊准备包括了呼吸、运动锻炼以及饮食控制。手术步骤依次为胃网膜左、胃网膜右、胃右、胃后、胃短及胃左区域的淋巴结清扫。
本例手术的最大亮点和思考：
充分认识胃系膜在各个分区中的特性，才可以彻底清扫，更进一步的是对系膜边界的认识，从而可以在各区域交接区域埋下伏笔，使得系膜连续不破损并形成良好的张力传导。
1.胃网膜左系膜区清扫要点：
属于胃癌手术的“起手式”。
网膜左系膜的定势来源于认识到它的基底面，或者说保留面是下方的Gerota筋膜、胰尾，以及左侧的脾脏表面。
向下牵引结肠脾曲，寻找到下方的Gerota筋膜浅层，找到可以向上推开的“天使发丝”,也就是胃网膜左系膜的基底，从而向上轻松钝锐结合的分离。
助手 左手提拉胃网膜左系膜，右手挡胃后壁及辅助展开胃短系膜。
主刀 左手牵引结肠脾曲，提供微张力，随时调整微张力方向，在Gerota筋膜浅层游离。
2.胃网膜右系膜区清扫要点：
沿系膜间隙直接过渡进入幽门下区域及胰腺勾突区域进行淋巴结清扫，可弱化局部血管解剖的特点，且更安全，清扫更彻底。
重点在于把握一个大背景（胰腺背膜，包括胰头、胰颈），做好两个保护（横结肠系膜保护，十二指肠保护）。
助手 左手提拉胃后壁近幽门端，右手牵拉绝对准确的胃系膜，辅助展开平面。
主刀 从打开的网膜囊从左到右推进，隧道游离，钝锐结合，层层推进。
3.十二指肠离断及包埋步骤：
沿胃十二指肠动脉上行，靠近肠壁离断幽门上血管，自后向前打开十二指肠前壁无血管区，离断十二指肠，十二指肠残端包埋可用倒刺线，左手缝合第一针，右手逆时针缝合三针，这样的大荷包可以单人操作完成，较为简洁。
4.胃右系膜区清扫要点：
本区域涉及腹侧系膜和背侧系膜汇合，所以这样来源的肝十二指肠韧带部位通常变异很多，因为有腹侧系膜、背侧系膜，所以可分为表层游离（胃右动脉）及深层游离（门静脉）。
先离断十二指肠可以简化助手的操作，获得更宽阔的视野，更容易实现的有效张力。
门静脉不适合抓持，只可适当推档。
助手 左手提拉离断的十二指肠及胃右系膜，做表层时候右手挡肝展平肝十二指肠韧带，做深层时候牵拉肝固有动脉。
主刀 从前至后，逐层于迷走神经肝支下行支左侧解离，可能是个不错的方式。
5.胃后系膜区清扫要点：
充分拓展胃后系膜区的层面有利于食管显露，脾门清扫；本区域做好充分拓展可有效连接胃左系膜、胃网膜左系膜，孤立胃短系膜，使得胃短系膜手术难度大幅下降。
助手 左手作一个支撑柱（提拉胃左血管），右手顶起切开后的“屋顶”。
主刀 首先寻找到下方的一个层面（Gerota筋膜层面），再沿白线拓展三个目标（下方的脾动脉，内侧的膈肌，上方的脾上极）。
6. 胃短系膜区域清扫要点：
是难点，脾门清扫。
当胃后系膜充分拓展后，镜手把脾动静脉平面置于基准地平线，可以认为所有垂直向上走行的血管均为走向胃的血管（即胃短血管），均可以进行结扎离断。
要诀在于：助手“立框架”后的“贴面舞”，越贴近血管分离，越可以找到血管浅筋膜层面。
尽量做到层面不破损的“不解离”，才可以更好保持张力，同时避免脾门撕裂。
超声刀等器械的“推、剥、蹭”等手法训练在这个区域很重要，手技在这个区域解剖是核心。
7.胃左系膜区清扫要点：
最后一个系膜，也是对于系膜开口最有争议的一个区域，也是最靠近乳糜池的区域，笔者认为最难以把握清扫效果的点，所以放到最后进行，尽量拓展已知的左侧膈肌平面及右侧门静脉区域，使得未知区域尽可能小。
体会：1、走行于神经平面上-下-上；
2、保持左右膈肌浅筋膜完整；
3、根据冠状静脉发出点不同选择先后离断顺序；
4、要汇入乳糜池的淋巴管，肿大淋巴结清扫的保留端淋巴管上夹，避免乳糜漏。
8.重建及展示、术后处理环节：
行食管空肠“π”吻合，展示环节可见各个筋膜保持完整光滑，手术后恢复顺利。